Direitos da Gestante: plano de saúde pode recusar tratamento?

A gravidez é um momento delicado na vida de uma mulher. A preocupação com o bebê e as alterações no corpo são motivos para ter mais cuidado com a saúde e, no meio desse turbilhão, há consultas e procedimentos que podem ser objeto de questionamento pelo plano de saúde.

Diante dessa situação, fica a dúvida: plano de saúde pode recusar tratamento para gestante? Abordamos alguns pontos sobre os direitos da gestante a seguir.

Quais são os direitos da gestante?

A mulher que pretende engravidar deve optar por um plano que cubra todo o período pré-natal (consultas, tratamentos e exames), a internação e o parto.

O ideal é se planejar e contratar um plano ambulatorial-hospitalar com obstetrícia. Se o plano contratado não cobre todo o tratamento, deve ligar para operadora e pedir a migração de seu plano atual para este mais adequado, que deve ser feita sem novas carências.

A cobertura pelo plano da rede hospitalar e médica abrange o profissional e o estabelecimento credenciados à rede do plano. Se a grávida optar por médicos ou hospitais/clínicas fora da rede credenciada, deve pagar por isso e solicitar o reembolso nos limites do contrato.

Inscrição do recém-nascido

A gestante que migra para o plano com obstetrícia pode solicitar a inclusão do recém-nascido até 30 dias após o parto, sem qualquer carência.

Neste caso, se o bebê nascer com alguma doença, ela não será considerada preexistente. Uma vez matriculada, o plano de saúde deve arcar com exames e internação da criança (com direito a um acompanhante), conforme condições previstas no contrato.

Porém, se a inscrição for feita após 30 dias, o contrato com o plano de saúde é outro: as doenças são consideradas preexistentes, e há uma carência de 2 anos para cobrir.

Em situações como essas, é possível “comprar a carência”, com o pagamento do agravo. O agravo é uma mensalidade de valor mais alto, negociado com o plano, para cobrir a doença preexistente. Cabe destacar que não é obrigação da operadora oferecê-lo.

E a carência, como funciona?

Conforme a legislação brasileira (Lei nº 9.656/98) e as normas da ANS, a carência para partos a termo é de 300 dias (10 meses), para evitar que a contratação do plano se dê unicamente em decorrência da gravidez.

No entanto, a carência de 300 dias não se aplica a situações emergenciais e urgentes (complicações na gestação), como a apresentação pélvica (feto sentado) ou o parto prematuro (antes da 38ª semana). Se a situação for atestada pelo médico, a cobertura para tais casos obedece ao prazo máximo de 24 horas.

Há planos de saúde que, apesar de não negarem a cobertura do parto prematuro, limitam o atendimento às primeiras 12 horas de internação. Tal limitação é abusiva e pode ser revertida na Justiça. Não pode haver qualquer limite de tempo para a internação.

a) Consultas e exames do pré-natal

A carência para consultas e exames do pré-natal é semelhante à carência dos demais casos: 180 dias. Porém é comum que as operadoras exijam tal prazo apenas para procedimentos mais complexos (cirurgias, quimioterapias etc.), exigindo apenas 30 dias para consultas e entre 30 e 90 dias para exames sem complexidade.

b) Carência nos contratos empresariais

Os contratos empresariais são aqueles que ofertam assistência médica para empregados e sócios de uma empresa. Se o contrato possuir 30 ou mais beneficiários, incluídos em até 30 dias contados da admissão no emprego/cargo, não é permitido o estabelecimento de nenhum prazo de carência.

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Agendamento de exames

A ANS estabelece prazos máximos de atendimento que o plano deve obedecer:

  • Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial (exame de sangue, por exemplo): 3 dias.
  • Consulta básica em pediatria e obstetrícia: 7 dias.
  • Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial (exames mais complexos, como ultrassom): 10 dias.
  • Procedimentos de alta complexidade (ressonância magnética): 21 dias.

Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência da gestante.

Porém, se o plano não obedece ao prazo, o consumidor pode pagar pela consulta ou pelo exame e exigir o reembolso total.

Guia Como conseguir autorização do plano de saude no mesmo dia

E se o plano recusar tratamento à gestante?

O contrato entre consumidor e plano de saúde deve obedecer à cobertura obrigatória da ANS. Desde que haja prescrição médica e cobertura de determinada situação, o plano é obrigado a arcar com o tratamento.

Porém, há casos em que o plano se recusa a atender a gestante.

Um exemplo corriqueiro é o plano não cobrir um dos médicos da equipe. A situação é abusiva, desde que haja laudo médico alegando a necessidade da participação desse médico no procedimento. Na negativa do plano, a cobertura pode ser autorizada na Justiça, por meio de uma ação com pedido de liminar.

Fique atento aos seus direitos nos casos em que o plano de saúde recusa tratamento à gestante. Se você é gestante ou está presenciando um caso em que o plano de saúde recusou um tratamento específico para a gestante, converse agora mesmo com um advogado especialista em direito de saúde.

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Deixe suas dúvidas nos comentários abaixo que responderemos rapidamente.

14 comments on “Direitos da Gestante: plano de saúde pode recusar tratamento?”

  1. Keise Correia disse:

    O plano de saúde (empresarial contradtudo apóssea 30 dias da admissão, quando solicitado/contratado não estava grávida) pode recusar o procedimento de curetagem (aborto retido) alegando carência?

    1. Olá Keise, boa tarde!
      Há duas possibilidades no seu caso de não aplicar a carência.
      Se a empresa tiver mais do que 30 segurados para esse plano de saúde, não pode haver nenhuma carência.
      E se há um pedido médico alegando que essa curetagem era procedimento de urgência ou emergência, também deve haver cobertura.
      Por gentileza, envie mais detalhes para que possamos ajudá-la: conteudo.salemadvogados.com/salem-advogados

  2. Olivia disse:

    Estou grávida de 18 semanas e gostaria de fazer um upgrade no meu plano de saúde para que abranja a maternidade de minha preferência porém me informaram que essa solicitação só poderia ser feita no mês de vigência do meu contrato, no caso março. É um plano empresarial e o titular estava disposto a fazer o upgrade pra tds os dependentes e mesmo assim o convênio não autorizou. Existe algo que eu possa fazer

    1. Olá Olivia, boa tarde.

      Neste caso, há a possibilidade sim de conseguir uma liminar obrigando o plano de saúde a fazer a migração para o plano superior de imediato.

      No entanto, há dois entendimentos sobre o assunto.

      Alguns juízes entendem que pode fazer a migração de imediato sem novas carências desde que o plano superior seja vendido abertamente no mercado e não haveria carência porque mantem-se na mesma empresa, na mesma operadora de plano de saúde.

      Outros juízes entendem que pode fazer a migração, mas há novas carências, porque do contrário a pessoa contrataria um plano mais econômico e apenas faria o upgrade quando precisasse usar.

      Há uma possibilidade, mas não é 100% garantida.

  3. Jacqueline Martins Silva disse:

    Meu plano é empresarial DiX amil 200, contratei o serviço em novembro porém já liguei na central e foi dito para eu que o plano não vai cobrir o parto devido a carência de 300 dias, Se meu caso for emergêncial minha bolsa estourar no dia e onde eu estiver próximo de um hospital eles poderiam me atender ? Meu bebê nasce entre 31 de julho a 5 de agosto e a carência vence em setembro .
    o q devo fazer ?

    1. Olá Jacqueline, boa tarde!

      Sim, se o parto for emergencial, prematuro ou tiver qualquer complicação, a cobertura é obrigatória e não se aplica carência.

      Para isso, você precisa de um pedido médico atestando a urgência.

      Se não for possível obter o pedido antes e ocorrer de última hora a urgência, dirija-se a um pronto socorro da rede credenciada ou da maternidade e garanta que seja registrado que o atendimento é de urgência. Mesmo que você tenha que deixar um cheque ou pagar a internação, é possível conseguir o reembolso depois.

      Se precisar, entre em contato no (11) 3382-7157 ou envie detalhes para conteudo.salemadvogados.com/salem-advogados

      Obrigado,
      Fabrizio

  4. Jaciane disse:

    Ola,contratos o plano de saúde next em novembro meu parto e agora em junho,eles alegam a carência até setembro,se for emergencial tenho direito?

    1. Olá Jaciane, boa tarde!
      Sim, se o parto for emergencial você tem direito e o plano tem que cobrir tudo, desde que seja na maternidade credenciada e com médico credenciado ao plano.
      É necessário ter um pedido médico atestando a urgência.
      Se o plano se negar a cobrir, é possível conseguir uma autorização judicial para o parto.
      Envie mais detalhes para analisarmos o seu caso em: conteudo.salemadvogados.com/salem-advogados

  5. Estou grávida de 37 semanas, meu esposo não conseguiu me colocar no convênio pois a empresa mudou de planos e eles ficaram sem convênio este tempo todo, porém sempre foi descontado em folha, e só agora que estou com 38 semanas a empresa fechou com outro plano, são mais de 30 funcionários incluso no plano empresarial, meu esposo quer me colocar no convênio agora, eles tem que cobrir o parto? Podem pedir carência?

    1. Olá Elisa, boa tarde.
      A carência no plano empresarial só não é aplicada quando o plano tem mais de 30 vidas e pessoa é incluída dentro de 30 dias da admissão na empresa.
      No seu caso, o plano pode pedir a carência, a não ser que o parto tenha complicações gestacionais ou seja urgente – é preciso ter um laudo médico atestando a urgência.
      No entanto, como a empresa descontava o plano de saúde em folha e não forneceu, há um grave erro por parte da empresa e é possível entrar com uma ação trabalhista para que ela cubra o parto.
      Você pode mandar o caso no link a seguir para analisarmos a possibilidade da ação trabalhista: http://conteudo.salemadvogados.com/trabalhista-consulta-advogado

  6. Daniela ananias disse:

    Boa tarde meu bebê nasce em outubro se não me engano minha carência seria em dezembro acabaria mas mina placenta está baixa estou tendo sangramento e se a placenta não subi teria que fazer cesariana eu consigo ter o parto pelo convênio mesmo a carência mão acabado

    1. Olá Daniela, boa tarde!
      Se você tiver um laudo médico dizendo que há complicação gestacional ou urgência, a cobertura é obrigatória e você consegue ter o parto pelo convênio mesmo a carência não tendo acabado.
      Se conseguir o laudo, acesse o link abaixo, informe os dados e você receberá um e-mail na sequência e pode enviar uma cópia do laudo médico para analisarmos.
      http://conteudo.salemadvogados.com/salem-advogados

  7. Gisele bosnhac disse:

    Olá poderia me responder essa pergunta? Fiz meu convênio unimed a 1 mês porque estava grávida, no primeiro ultrassom constou óbito retido … tenho direto a fazer curetagem? Por ser emergência?

    1. Olá Gisele, boa tarde!

      Sim, neste caso é considerado urgência/emergência e a carência é de apenas 24 horas, então o plano é obrigado a cobrir. Você precisa de um pedido médico atestando a emergência.

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