Direitos do Consumidor de Planos de Saúde

Os Direitos do Consumidor de Planos de Saúde decorrem do reconhecimento jurídico de que o contrato realizado entre o beneficiário e a operadora está sujeito às normas do Código de Defesa do Consumidor. Para que você não seja prejudicado, veja alguns direitos que podem ser desrespeitados pelo plano de saúde.

Cobertura de plano de saúde

O paciente tem direito à cobertura do plano de saúde quando une 4 requisitos:

  • Prescrição médica do procedimento, com CID da doença;
  • Doença coberta pelo contrato, que pode ir além daquelas listadas Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS;
  • Atendimento por rede credenciada;
  • Cobertura conforme o tipo de plano (ambulatorial, hospitalar, obstétrico ou odontológico).

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Cobertura de plano de saúde empresarial em caso de demissão e aposentadoria

Aposentados e demitidos sem justa causa podem manter suas condições de beneficiários de plano de saúde empresarial. Para tanto, deve obedecer a 5 requisitos:

  • Ter sido beneficiário enquanto empregado;
  • Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do plano de saúde;
  • Assumir o pagamento integral do benefício;
  • Não ser admitido em novo emprego que o beneficie com assistência à saúde.
  • Formalizar a opção de se manter no plano em até 30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre tal direito.

guia plano de saúde

Cancelamento do contrato

O contrato entre operadora do plano de saúde e beneficiário só pode ser cancelado unilateralmente em caso de fraude ou de atraso no pagamento por mais de 60 dias no ano. É direito do consumidor de plano de saúde ser notificado sobre o 50º dia de inadimplência e sobre o risco de cancelamento.

O atendimento médico não poderá ser suspenso, nem o contrato cancelado, antes do atraso do 60º dia.

Doença preexistente

A operadora não pode negar a venda de um plano de saúde a uma pessoa que tenha doença ou lesão preexistente, que demande um tratamento de alto valor. Essa prática é considerada discriminatória, motivo pelo qual há obrigação em comercializar planos de saúde para qualquer pessoa. A discriminação pode ocasionar multa à operadora.

É possível conseguir uma liminar obrigando o plano de saúde a vender o plano para o beneficiário. 

No máximo, pode ser aplicada a carência de 2 anos para a doença preexistente e, após esse prazo, a cobertura é obrigatória e integral.

Limitação do tempo de internação

Conforme súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Apesar de alguns planos de saúde limitarem a internação em 12 horas, a restrição, mesmo quando estabelecida em contrato, não pode acontecer. Caso aconteça, pode ser revertida por meio de ação na justiça.

Exigência de cheque-caução

A Lei nº 12.653/2012 acrescentou ao Código Penal o crime de condicionamento ao atendimento médico. É proibido “exigir cheque-caução, nota promissória ou qualquer garantia, bem como o preenchimento prévio de formulários administrativos, como condição para o atendimento médico-hospitalar emergencial”.

A pena é de detenção, de 3 meses a 1 ano, e multa, e pode ser “aumentada até o dobro se da negativa de atendimento resulta lesão corporal de natureza grave, e até o triplo se resulta a morte.”

Tratamento médico residencial

O home care deve ser custeado pelo plano de saúde quando houver prescrição médica e aceite do paciente.

Em muitos casos, o Home Care evita risco de infecções, preservando a saúde do paciente, e é mais barato para o plano de saúde do que a internação hospitalar.

Ainda que não haja previsão contratual deste procedimento, o plano de saúde não poderá se negar a autorizá-lo. Há inúmeras decisões do STJ neste sentido.

Prazo máximo de atendimento

A ANS possui prazos máximos de atendimento que devem ser respeitados a partir do momento em que o beneficiário possui direito à cobertura. Veja alguns exemplos:

  • Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial (exame de sangue, por exemplo): 3 dias.
  • Consulta de pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: 7 dias.
  • Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial (exames mais complexos, como ultrassom): 10 dias.
  • Procedimentos de alta complexidade: 21 dias

Carência

De acordo com a legislação brasileira, os pacientes devem esperar um período para começar a utilizar os serviços oferecidos pelo plano de saúde. É a chamada carência:

  • Situações de urgência e emergência: 24 horas;
  • Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional: 300 dias;
  • Doenças e lesões preexistentes: 24 meses;
  • Demais situações: 180 dias.

Reajuste de preço

A ANS deve controlar o reajuste das mensalidades dos planos de saúde, o que varia conforme o tipo de contrato e o motivo do aumento.

Para planos contratados antes de 2 de janeiro de 1999 (planos antigos), vale o reajuste previsto em contrato. Caso seja silente, obedece ao reajuste ano a ano.

Para os planos individuais ou familiares (pessoa física e não empresarial), só pode haver reajuste dentro dos limites previstos pela ANS.

Para os consumidores com mais de 60 anos, que participam do contrato há mais de 10 anos, não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária.

Há muitos outros direitos do consumidor de planos de saúde, e a violação a qualquer um deles pode ensejar uma ação judicial para que o beneficiário não seja prejudicado. Se você foi desrespeitado em alguma dessas situações, pode conseguir uma liminar contra plano de saúde no mesmo dia.

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