Internação de dependente químico pelo plano de saúde

O plano de saúde deve cobrir internação para reabilitação de dependência química?

O paciente, para ter direito à cobertura do plano de saúde, deve cumprir 3 requisitos:

  • Possuir pedido médico para a internação, com CID da doença;
  • A doença deve ser coberta pelo contrato, que pode ir além daquelas listadas Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS;
  • Possuir o tipo adequado de cobertura do plano (ambulatorial, hospitalar, obstétrico ou odontológico). Para internações, o plano adequado é o hospitalar.

Sendo o plano hospitalar e havendo pedido médico diagnosticando o quadro como uma doença listada no Catálogo Internacional de Doenças – CID, a cobertura é obrigatória.

Limitação do tempo de internação em clínica de reabilitação

A limitação do tempo de internação é considerada abusiva.

Não há um limite de tempo e cada pessoa deve ter seu tempo de recuperação respeitado, ficando unicamente a critério do médico determinar qual o prazo da internação.

Deste modo, havendo pedido médico para internação por tempo indeterminado, o plano de saúde deve cobrir integralmente a internação até alta médica.

Este é o entendimento sumulado (de tantas vezes que foi julgado) do Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário

Coparticipação após 30º dia

Alguns planos de saúde estabelecem em seu contrato que cobrem até 30 dias por ano em casos de internação para reabilitação de dependência química.

Após este prazo, começam a pagar apenas uma parte da internação, como 50%.

Alguns contratos variam o prazo para 120 dias, por exemplo. Em todo caso, aplica-se a mesma regra, não deve haver limitação de prazo e cobrança de coparticipação, seja após 30 dias ou 120 dias ou qualquer outro prazo.

Isto é considerado uma limitação indireta e vale a mesma regra da limitação do tempo de internação.

Ou seja, havendo pedido médico solicitando mais prazo de internação ou prazo indeterminado, é abusiva a cobrança de qualquer valor do paciente, devendo o plano de saúde cobrir integralmente a internação.

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Rede credenciada ou clínicas particulares

Em regra, deve-se observar a rede credenciada do plano de saúde.

O plano de saúde que permite o reembolso e livre escolha não pode obrigar o paciente a usar a rede credenciada, podendo optar por uma clínica particular e solicitar o reembolso, dentro dos limites de reembolso previstos no contrato.

Se você já usou um médico particular e o plano reembolsou, seu plano permite a livre escolha.

Em caso de limitação de reembolso após 30 dias de internação ou outro prazo, aplica-se a mesma regra mencionada acima e o reembolso deve ser de todo o período.

Casos em que não há clínica credenciada para internação de dependente químico

Alguns planos de saúde não possuem na rede credenciada uma clínica especializada em reabilitação de dependência química.

Nestes casos, o Poder Judiciário determina que o plano cubra todo o tratamento em clínica particular.

Doença preexistente

Em alguns casos, o plano de saúde nega a cobertura do tratamento alegando que a dependência química é preexistente.

Primeiramente precisamos analisar o conceito de doença preexistente: é aquela que o paciente sabia ser portador no momento da contratação. Nestes casos, aplica-se uma carência de 24 meses para a cobertura de tratamentos ligados à esta doença.

Para poder negar a cobertura para a doença preexistente, o plano de saúde deve necessariamente fazer um exame admissional previamente à contratação.

Sobre o tema, há súmula do Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 105: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.

O fato de a pessoa beber ou ter tido quadro de depressão antes da contratação do plano não é suficiente para caracterizar a doença como preexistente.

guia plano de saúde

O que fazer se o plano de saúde se negar a cobrir a internação?

O paciente ou familiares podem primeiramente procurar a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, para tentar resolver o problema.

Caso a ANS não resolva ou demore muito, é possível acionar a Justiça para intervir e obrigar o plano de saúde a cobrir a internação, dentro dos casos acima expostos.

Não é obrigatório procurar primeiramente a ANS, podendo o paciente, em casos que necessite, procurar auxílio do Poder Judiciário.

Neste caso, o paciente deve procurar um advogado especialista em planos de saúde para conseguir uma liminar que obrigue o plano de saúde a cobrir todo o tratamento.

Em casos com atestado médico de urgência, a liminar pode sair no mesmo dia.

Qual o momento certo de procurar um advogado e conseguir a liminar?

Alguns juízes entendem que, depois de o paciente estar internado e ele ou seus familiares estarem pagando de seu próprio bolso a internação, sua saúde não está mais em risco e a questão é unicamente financeira.

Nestes casos, não concedem a liminar e é necessário pagar todo o tratamento, mesmo que dure mais de um ano, do próprio bolso, para depois pedir o reembolso do plano de saúde.

Por isto, acreditamos ser melhor procurar valer seus direitos assim que o plano negue a cobertura.

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