Mamoplastia redutora: Plano de saúde tem cobertura?

A cirurgia de redução de mama, também conhecida como mamoplastia redutora, é o procedimento por meio do qual se remove o excesso de gordura, o tecido glandular e a pele para chegar a um tamanho de mama proporcional para o corpo e aliviar o desconforto associado com seios muito grandes, que muitas vezes podem gerar problemas à coluna.

A respeito dela, surgem dúvidas quanto à cobertura do plano de saúde, uma vez que é comum vermos casos de negativa da operadora em realizar o procedimento, principalmente em casos de câncer de mama.

Veja os principais pontos sobre o tema e, em caso de dúvidas, não deixe de entrar em contato com um advogado especialista em direitos da saúde.

A mamoplastia redutora está no rol da ANS?

Conforme definição da Agência Nacional de Saúde Suplementar, “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde”.

A mamoplastia redutora, indicada para redução de mama no controle da dor e na melhora da postura, não consta no Rol da ANS. Isso não quer dizer que a cirurgia não deve ser coberta.

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O plano de saúde deve cobrir o procedimento?

Sim, desde que seja um caso que gere dano à saúde da pessoa, como câncer de mama, casos de lesões por grandes traumas (como acidentes de carro) ou casos de seios muito grandes que trazem prejuízo à coluna da pessoa.

É importante ressaltar que é imprescindível haver um laudo médico atestando a necessidade médica do procedimento.

A cobertura não é obrigatória em casos estéticos.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, seios excessivamente grandes podem causar problemas emocionais e de saúde, pois podem prejudicar a capacidade de levar uma vida ativa. Os sintomas mais comuns associados ao tamanho dos seios são:

  • Dores nas costas, pescoço, ombro e coluna;
  • Depressão nos ombros (devido às alças do sutiã);
  • Irritação da pele abaixo do sulco da mama.

Nessas ocasiões, se houver um laudo médico indicando que a mamoplastia redutora não é meramente estética, o plano de saúde será obrigado a cobrir o procedimento.

Lembre-se de que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento (ainda que não esteja no Rol da ANS), que cabe apenas ao médico.

Por fim, vale destacar que os planos podem oferecer contratualmente uma cobertura maior do que a mínima obrigatória. Além disso, em uma próxima revisão do rol (acontece a cada dois anos), que é de 2016, o procedimento poderá ser incluído.

E as próteses de silicone?

Após realização do procedimento de mamoplastia redutora, se houver prescrição médica para o caso, o paciente tem direito à colocação de prótese de silicone. Ela poderá ser colocada na mesma cirurgia, se for clinicamente indicado pelo médico.

Leia também: Tratamento de câncer pelo plano de saúde: conheça seus direitos

O que a ANS diz sobre a mamoplastia redutora?

A mamoplastia, quando relacionada à reconstrução da mama em casos de lesões traumáticas e tumores (câncer de mama, por exemplo), é de cobertura obrigatória. É o que diz o artigo 10-A, da Lei n.º 9.656/1998:

“Cabe às operadoras […], por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.”

No Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o procedimento autorizado consta como “Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral em casos de lesões traumáticas e tumores”.

Qual é o período de carência?

Carência é o período que o beneficiário deve esperar para começar a usar o plano de saúde. O beneficiário que não possui doença preexistente está sujeito aos prazos previstos no site da ANS que, em geral, são de 180 dias. Esse é o prazo aplicado para a autorização de cirurgia.

Porém, o plano não pode alegar tal carência em situações de urgência ou emergência, cujo prazo é de apenas 24 horas.

O que fazer se a cirurgia for negada?

A negativa de cirurgia pelo plano de saúde pode ser revertida com o auxílio de um profissional especializado, que ingressará com uma ação judicial, com pedido liminar, para obrigar a operadora a realizar o procedimento. Foi o que aconteceu em ação que tramitou na 8ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará.

O Tribunal manteve a condenação à Unimed por negar cirurgia de redução de seios a uma estudante da capital cearense. Para o desembargador, a negativa foi arbitrária, uma vez que, diante de problemas na coluna, os médicos da jovem indicaram a mamoplastia. A Unimed se defendeu alegando a exclusão contratual, que só é excetuada em caso de câncer, o que foi afastado pelo Tribunal.

No caso de negativa abusiva pela operadora, o paciente deve ser indenizado pelos danos morais sofridos. Por isso, é importante contar com um advogado especializado em saúde, que adotará os procedimentos corretos para o caso.

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Dúvidas? Deixe seu comentário abaixo e responderemos o mais rápido possível!

2 comments on “Mamoplastia redutora: Plano de saúde tem cobertura?”

  1. Elaine Penteado Rêgo barros disse:

    Como fazer para ser encaminhada para o cirurgião plástico do Convênio? De fato tenho complexo e dores de coluna cervical , lombar e ombros caídos de vido ao peso das mamas. Tenho peso de 52 kg, 1,61m de altura., manequim blusa g e calça m. Seios desproporcionais aos quadril.
    Como poderá me ajudar Doutor?

    1. Olá Elaine, boa tarde!

      Sim, irei te ajudar, pode contar comigo!

      É comum o convênio não fazer a indicação de médico cirurgião plástico nestes casos, alegando que não há cobertura contratual para procedimentos estéticos.

      No entanto, se o médico entender que o procedimento não é estético e a redução de seios é necessária para não gerar problemas à coluna e à saúde do paciente, a cobertura é obrigatória.

      Nestes casos, indicamos que você envie uma solicitação por escrito (por e-mail) para o convênio pedindo a indicação de médico credenciado para a cirurgia que você necessita. O convênio tem um prazo máximo definido pela ANS de 21 dias para autorizar procedimentos complexos, como cirurgias. Isso para registrar que o convênio não indicou credenciado dentro do prazo.

      Nestes casos, o juiz entende que se o procedimento é necessário e o convênio não possui médico credenciado, deve ser coberta a cirurgia por um médico particular.

      Se precisar de mais orientações, por gentileza, entre em contato no (11) 3382-7006.

      Obrigado,
      Fabrizio

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