Doença Preexistente: Plano de saúde pode recusar paciente com câncer?

O paciente com câncer precisa lidar com muitas questões emocionais que envolvem sua doença. Não bastassem as dificuldades do próprio tratamento, alguns planos de saúde recusam a contratação por esses pacientes ou seus tratamentos. Essa situação é correta? Vamos entender melhor alguns pontos sobre o tema.

O que é doença preexistente?

De acordo com a Agência Nacional de Saúde, doença ou lesão preexistente é aquela “que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”.

Em outras palavras, o beneficiário deve ter conhecimento da doença ou lesão; caso não saiba sobre ela no momento da contratação do plano, não é considerada preexistente.

Carência em doença preexistente

Conforme regra da ANS, a carência para este caso é de 2 anos.

Nos primeiros 24 meses após a contratação, o paciente terá direito à Cobertura Parcial Temporária. Em outras palavras, sua cobertura se restringe aos procedimentos de baixa complexidade: consultas, eletrocardiograma, citologia oncótica, raio-x simples (não contrastado) e exames laboratoriais (exceto imunologia e hormônios).

Os procedimentos de alta complexidade (quimioterapia, tomografia computadorizada, ressonância magnética etc.), leitos de alta tecnologia (CTI e UTI) e cirurgias decorrentes dessas doenças só terão cobertura após decorridos 2 anos.

Plano de saúde pode recusar paciente por ele ter câncer?

Não. A operadora não pode recusar a venda do plano ao consumidor, mas apenas aplicar a carência legal ou cobrar o agravo (mensalidade maior para que o paciente com câncer tenha cobertura integral da doença).

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Qualquer consumidor que queira contratar um plano de saúde deve informar à operadora, na época da contratação, que possui uma doença preexistente, se tiver conhecimento dela. A omissão dessa informação na hora da contratação do plano de saúde é considerada fraude, que pode resultar em suspensão ou cancelamento do contrato.

O plano deve realizar um prévio exame médico admissional para constatar a existência do câncer. Caso contrário, a doença não é considerada preexistente e a cobertura é obrigatória. É o que diz a súmula 105 do Tribunal de Justiça de São Paulo e alguns julgados do STJ:

Súmula 105: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.

O que fazer caso a contratação seja negada?

A primeira tentativa é sempre tentar argumentar com a operadora de saúde que ela está infringindo a lei. Caso a negativa permaneça, é preciso formalizar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Infelizmente, o órgão não consegue resolver toda a demanda, motivo pelo qual o consumidor deve se preparar para obter da Justiça uma decisão liminar que obrigue a operadora a vender o plano de saúde.

Para isso, é necessário procurar um advogado especialista em saúde e apresentar provas que sustentem o caso: a oferta do plano com os respectivos nomes e tipos, as coberturas, as propostas, os valores da mensalidade, e-mails, números de protocolos gravações das conversas com a negativa de venda.

O que fazer caso o tratamento seja negado?

O paciente com câncer que tem o tratamento negado pela operadora deve, em primeiro lugar, entender o caso em que se encontra. Se a doença for preexistente e ele estiver no período de carência de 2 anos, pode tentar negociar com o plano o agravo para obter a cobertura.

O agravo funciona como uma compra de carência, mas é preciso ressaltar que a operadora não é obrigada a vendê-lo.

Se, porém, o paciente desconhecia sua doença na época da contratação do plano ou não houve exame admissional para comprová-la, a doença não é considerada preexistente. Nesse caso, é possível obter uma liminar para obrigar o plano a cobrir o tratamento prescrito pelo médico.

Foi o que aconteceu quando a Unimed foi condenada a cobrir o tratamento de paciente com câncer e a indenizá-la por danos morais. A operadora negou-se a cobrir sessões de quimioterapia sob o argumento de exclusão contratual, mas, por contrato, concedia cobertura para câncer.

A paciente ajuizou uma ação com pedido liminar argumentando que houve prescrição médica e que havia cobertura contratual para câncer. O juiz decidiu a favor da paciente.

O plano de saúde não pode recusar o paciente com câncer por causa de sua doença preexistente. Se você conhece alguém que passou por uma situação semelhante, alerte-o sobre seus direitos!

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Quer saber mais sobre doenças preexistente e seus direitos como contratante de um plano de saúde? Deixei seu comentário abaixo e responderemos o mais rápido possível!

2 comments on “Doença Preexistente: Plano de saúde pode recusar paciente com câncer?”

  1. isaac mourao disse:

    Boa tarde, tenho uma amiga que foi diagnosticada com uma lesão grande na regiao do utero e tera que fazer uma cirurgia para retirada,alem de o medico ter pedido uma ressonancia magnetica pois encontraram uma massa sem forma que de acordo com o mesmo tem boas chances de ser cancer,porem ela se encontra no periodo de carencia até o mes de agosto e quando pedimos o plano alegou a carencia,queria saber se é possivel recorrer nesses casos ja que o diagnostico antecipado do cancer aumenta as chances do tratamento.tentamos ver os exames pelo particular porem nao possuimos forma de cobrir os custos

    1. Olá Isaac, bom dia.

      ​Neste caso, como não é preexistente a doença, se os pedidos médicos indicarem como urgente a realização da ressonância e da cirurgia, a cobertura é obrigatória independentemente da carência.

      Isto porque procedimentos urgentes têm carência de apenas 24 horas da data da contratação.

      Por gentileza, envie mais detalhes de contato para conteudo.salemadvogados.com/advogado-plano-de-saude-online

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