Planos de saúde não podem recusar tratamento com medicamentos importados

Certos tratamentos de saúde realizados no Brasil, como alguns tipos de câncer e a esclerose múltipla, demandam recursos não encontrados no país, e os profissionais acabam por prescrever medicamentos importados a seus pacientes.

No presente artigo, falaremos sobre isso, não sem antes pontuar as questões referentes à cobertura mínima obrigatória e à negativa por parte do plano.

Cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde

A cobertura mínima obrigatória é um rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecidos pela ANS para os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

A agência listou consultas, exames e tratamentos cujo oferecimento é obrigatório pelos planos, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar, referência ou odontológico.

De acordo com o artigo 12 da Lei nº 9.656/98 (“Lei dos Planos de Saúde”), a cobertura ambulatorial envolve consultas médicas, exames e procedimentos sem internação (como os tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral).

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A cobertura hospitalar envolve apenas a internação e os procedimentos realizados durante referido período.

O plano odontológico cobre consultas e exames, procedimentos e cirurgias odontológicas realizadas em ambiente ambulatorial. A cobertura obstétrica envolve a assistência à gestante, ao recém-nascido e sua inscrição como dependente.

A maior parte dos planos é ambulatorial e hospitalar, e o beneficiário pode descobrir qual a modalidade do que contratou olhando na carteirinha ou entrando em contato com a operadora.

O contrato com o plano de saúde

Ao contratar um plano de saúde, o interessado deve se atentar a quais doenças serão cobertas pela operadora, uma vez que é legalmente permitida a delimitação do que será objeto de cobertura.

Porém, uma vez pactuadas as doenças cobertas, o plano de saúde não pode delimitar os tratamentos a serem realizados, alegando exclusão contratual, carência ou tratamento/medicamento experimental ou importado.

Se o médico prescreve um tratamento para determinada doença coberta pelo plano, mesmo que ele não esteja no rol da ANS, ele deverá ser fornecido pelo plano de saúde.

É o entendimento sumulado (foi julgado tantas vezes que virou súmula para nortear as próximas decisões) do Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 96 TJSP. Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102 TJSP. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Em outras palavras, o médico determina o tratamento do paciente, e resta ao plano de saúde oferecê-lo. Se cobre doenças cardíacas, por exemplo, o plano não pode se recusar a realizar a cirurgia para colocar stent, se o procedimento foi prescrito pelo médico. Isso é válido para o medicamento, ainda que seja importado.

E os medicamento importados?

Seguindo a lógica defendida pelos tribunais de que o tratamento é determinado pelo médico, e não pelo plano de saúde, o medicamento importado relativo à doença coberta pelo contrato pactuado deve ser fornecido.

A cobertura, conforme dito anteriormente, depende do tipo de plano contratado. No tocante à aplicação do medicamento, ela segue a regra contratual: se o plano tiver cobertura ambulatorial ou hospitalar, e a aplicação é feita, respectivamente, sem ou em internação, o medicamento deve ser fornecido.

Obedecendo à regra da cobertura da doença e observado o tipo de contrato, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento e o medicamento importado, independentemente de exclusão contratual ou de uso domiciliar.

Imagine que um paciente está com câncer, e seu médico prescreveu medicamento quimioterápico importado, que não consta no rol da ANS ou da ANVISA. Como a doença está coberta pelo contrato, o paciente tem direito à cobertura desse remédio.

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O que fazer em casos de negativa do plano de saúde

A negativa do plano de saúde é baseada na interpretação da Lei nº 9.656/98, que diz que se excluem da cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Porém, se o médico prescreve um medicamento a seu paciente, é porque julga ser o tratamento eficaz para curar a moléstia.

O plano de saúde deve custear o medicamento, ainda que seja importado, para que não aja abusivamente. Considerando que a relação entre operadora e beneficiário é considerada como de consumo, são nulas as cláusulas abusivas que coloquem o paciente em desvantagem.

A negativa injusta por parte do plano de saúde é fundamento para o requerimento de indenização por dano moral.

É possível encontrar decisões judiciais em que o plano, ao se recusar a custear medicamento importado para tratamento de câncer, foi condenado ao pagamento de indenização de R$ 50 mil.

O paciente deve se atentar para seus direitos quando envolver a prescrição de medicamento importado para seu tratamento. É comum a negativa por parte do plano de saúde, o que colocaria em risco a saúde do indivíduo.

Nesses casos, é preciso procurar auxílio jurídico para garantir o tratamento eficaz para o cuidado da moléstia.

Se o seu tratamento (ou de algum familiar) foi recusado pelo Plano de Saúde – seja por consequência da necessidade de medicamentos importados ou não – você pode entrar em contato com um advogado especializado em direito da saúde através deste link.

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