Tratamento experimental de câncer: plano de saúde deve cobrir?

O câncer é uma doença de cobertura obrigatória nos planos de saúde. Porém, devem ser obedecidos o tipo do plano contratado, que pode incluir procedimentos ambulatoriais e/ou hospitalares.

Sobre o assunto, surgem muitas dúvidas a respeito do tratamento experimental de câncer e a cobertura pelo plano de saúde. É nosso tema no texto de hoje!

O que seria um tratamento experimental de câncer?

Tratamento experimental de câncer é aquele que não se encaixa, ainda, no conceito de terapia padrão da operadora de saúde ou da ANS.

Como exemplo, podemos citar os medicamentos importados em fase de teste que ainda não foram aprovados pelo órgão regulamentador de determinado país.

No entanto, se esse medicamento já tem sua eficácia comprovada e foi prescrito pelo médico, a cobertura é obrigatória.

O que acontece é que nem o plano de saúde nem a ANS tem a agilidade para acompanhar o avanço científico, e o rol de medicamentos aprovados fica sempre desatualizado.

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Um tratamento experimental de câncer muito conhecido é a imunoterapia, que promove a estimulação do sistema imunológico, por meio de substâncias modificadoras da resposta biológica. Apesar de ter surgido há alguns anos, ele ainda é considerado “experimental” em boa parte dos países.

Um outro exemplo comum: os oncologistas brasileiros indicam um medicamento chamado FOLFOX, em combinação com o Avastin, para o tratamento de câncer colorretal. Essa junção é considerada experimental pelos convênios, que utilizam esse pretexto para não conferir cobertura contratual.

No entanto, todos estes tratamentos, se prescritos pelo médico, devem ser cobertos.

Plano de saúde deve cobrir em quais situações?

Como explicado anteriormente, as operadoras de plano de saúde e a ANS não são eficazes em acompanhar o avanço científico no tratamento do câncer.

Disso, decorre a inviabilidade de incluir na cobertura obrigatória todos os procedimentos e eventos que podem ser utilizados no tratamento da doença, motivo pelo qual muitos tratamentos não constam no rol.

Porém, conforme entendimento dos tribunais brasileiros, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento, ainda que experimental, se houver cobertura da doença e prescrição médica para o caso. Assim também entende o TJ-SP, na súmula 102:

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

O plano de saúde pode negar remédios?

Não. O tratamento do paciente é determinado pelo médico, não pelo plano de saúde.

A discricionariedade da operadora está em delimitar quais doenças farão parte da cobertura, mas não está a seu alcance delimitar quais o tratamentos oferecerá. Esta decisão cabe unicamente ao médico.

Em resumo, se o plano de saúde prevê, no contrato inicial, que o câncer é uma doença coberta, deverá oferecer qualquer medicamento e tratamento prescrito pelo médico.

O que o paciente deve fazer em caso de negativa de cobertura?

A negativa de cobertura do plano de saúde em cobrir um tratamento prescrito pelo médico, sob a alegação de tratamento experimental de doença coberta, é abusiva e pode ser revertida.

O STJ afirma que “se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante”.

Para que não precise custear o tratamento de seu próprio bolso, o paciente deve procurar auxílio profissional de um advogado especialista em saúde para ingressar com uma ação com pedido liminar, para que o plano autorize o tratamento, muitas vezes no mesmo dia.

Leia também: Tratamento de Câncer pelo Plano de Saúde – Conheça seus direitos

É importante destacar ainda que essa situação pode gerar indenização por dano moral, que será devido em “razão do agravamento da situação de aflição e angústia causada ao paciente, não sendo necessária, nesses casos, a demonstração de provas que atestem a ofensa moral ou material”.

É possível encontrar decisões judiciais em que o plano, ao se recusar a custear medicamento importado para tratamento de câncer, foi condenado ao pagamento de indenização de R$ 50 mil.

Se o seu tratamento (ou de algum familiar) foi recusado pelo Plano de Saúde, com a alegação de ser um tratamento experimental, você pode entrar em contato com um advogado especializado em direito da saúde.

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