A Unimed cobre cirurgia bariátrica?

A Unimed tem uma das maiores redes de assistência médica do Brasil, com um enorme número de usuários. Como qualquer outro plano de saúde, possui sua cobertura pré-definida em contrato.

Diante desse fato, existe uma dúvida comum de seus beneficiários: a Unimed cobre cirurgia bariátrica, também conhecida como gastroplastia?

A Unimed cobre cirurgia bariátrica?

A Agência Nacional de Saúde possui uma lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde.

É o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que elenca os eventos de cobertura obrigatória, que podem ser verificados no site da Agência.

Em relação aos tipos de plano, é importante definir a cobertura de cada um:

  • Ambulatorial: consultas médicas, exames e procedimentos sem internação;
  • Hospitalar: envolve apenas a internação e os procedimentos realizados durante referido período. Pode ter cobertura obstétrica ou não.
  • Odontológico: consultas e exames, procedimentos e cirurgias odontológicas realizadas em ambiente ambulatorial.

Quando falamos de cirurgia bariátrica, então, é preciso se perguntar se o tipo de plano cobre cirurgia e se ela está no rol de cobertura obrigatória.

O rol atualizado de procedimentos prevê a gastroplastia como uma cirurgia a ser coberta pelo plano.

Portanto, se o paciente possui plano hospitalar, com ou sem obstetrícia, ou plano referência (engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria), a Unimed é obrigada a cobrir cirurgia bariátrica.

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Em quais casos a Unimed pode negar?

A Unimed só pode negar a cobertura da cirurgia bariátrica se o paciente for usuário apenas do plano ambulatorial e/ou do plano odontológico.

Não há espaço para a alegação de que o procedimento não consta no Rol da ANS, já que, como dito anteriormente, a cirurgia bariátrica é um procedimento de cobertura obrigatória.

Qual é o período de carência para este tipo de cirurgia?

Carência é o tempo que o paciente deve esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Para a cirurgia bariátrica, conforme disposição da ANS, o prazo é de 180 dias.

Esse prazo é desconsiderado em casos de urgência e emergência, situação em que a carência é de apenas 24 horas após a contratação do plano de saúde.

São considerados casos de emergência aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente. Já os casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais – caso de uma fratura, trauma ou de queimadura grave, por exemplo – ou de complicações na gestação.

Carência de 2 anos para doença preexistente

Em alguns casos, o plano de saúde nega a cobertura da cirurgia bariátrica alegando ser uma doença preexistente e que há carência de 2 anos.

Doença preexistente é aquela que o paciente sabia possuir no momento da contratação.

Se o plano de saúde não fez o exame admissional e não provou que a pessoa no momento da contratação tinha a doença, a cobertura é obrigatória.

Este é o entendimento sumulado (de tantas vezes que foi julgado) pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

Súmula 105: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.

Em casos em que a pessoa engordou depois da contratação, a carência também não se aplica.

E no caso de cirurgia bariátrica por vídeo, a Unimed também cobre?

A chamada gastroplastia por videolaparoscopia, ou mais comumente chamada de cirurgia bariátrica por vídeo, é um procedimento que consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como sendo de cobertura obrigatória.

Mais uma vez, é importante destacar que, para que ocorra a cobertura da cirurgia, é preciso que o usuário disponha de plano hospitalar, com ou sem obstetrícia, ou plano referência (engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria), casos em que a Unimed será obrigada a cobrir o procedimento.

Existe alguma forma de recorrer em caso de negativa?

A negativa de cirurgia pelo plano de saúde pode ser combatida via poder judiciário.

Muitos planos de saúde negam, de forma abusiva, a autorização da cirurgia por diversos motivos, como não estar no rol da ANS, ser experimental, estar excluída do contrato ou por estar no prazo de carência (lembrando que em casos de emergência e urgência a carência é de apenas 24 horas).

Carlos Aurélio Schiavon, vice-presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), acredita que os planos de saúde se recusam autorizar determinados procedimentos para conter os custos, como no caso da cirurgia bariátrica.

Porém, sendo a cirurgia bariátrica um evento de cobertura obrigatória para os planos hospitalares e de referência, o paciente deve procurar um advogado especialista em saúde para fazer valer seus direitos, se negados por via administrativa (diretamente com o plano e com a ANS).

O advogado ingressará com uma liminar na Justiça, que é uma espécie de ação de cumprimento imediato (a decisão pode sair no mesmo dia), que obrigará a realização do procedimento pelo plano de saúde.

Vale ressaltar que o ideal é entrar com a ação com pedido liminar antes de fazer a cirurgia, para que o consumidor não desembolse seu próprio dinheiro.

Em alguns casos, a ação pode se cumular com pedido de indenização por danos morais, já que a negativa das operadoras implica em desgaste psicológico que ultrapassa o mero aborrecimento, que varia de acordo com a gravidade do caso entre R$ 10 mil e R$ 20 mil.

A Unimed é obrigada a cobrir a cirurgia bariátrica para os usuários de plano hospitalar e de referência. Se você se encontra na situação de negativa de cirurgia pelo plano de saúde, e a ANS não resolveu a questão, converse com um advogado especialista em saúde para saber o que você pode fazer.

Se preferir, deixe a sua dúvida nos comentários e vamos responder o mais rápido possível.

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